一笔糊涂帐

　　
　　有时候，我们一天到晚算的都是糊涂帐，绕来绕去，不着头脑。
　　
　　那天，审议一个议题，有关于新型农村合作医疗的。
　　
　　根据官方的解释，新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
　　
　　我国农村在六十年代就有了合作医疗制度，当时的普遍做法是，每个生产大队设一个合作医疗室，政府培训一个半脱产的乡村医生，当时叫赤脚医生，负责为大队社员医治一些常见的小病小痛，社员个人不出钱或出很少的一点钱。对几千年来一向缺医少药的农民来说，这个很低层次的医疗保障，解决了农民迫切需要解决的最低需求医疗问题。这一制度，当年可是在国际上被公认为奇迹。
　　
　　农村改革之后，虽然名义上我们的农村经济还是集体所有、农民承包，统分结合的双层经营体制，但村集体实际上大多成了空壳，再也无力负担医疗支出，实行了多年的农村合作医疗制度，几乎一夜间土崩瓦解。农民的看病难问题重新抬头，特别是1990年代中期之后，大批农民向集镇转移，许多乡村卫生院的医疗水平和服务功能锐减。当年我的工作与卫生搭点边，我们总结了两句话，叫做“乡镇卫生院能干的事，乡村个体医生也能干；乡村个体医生干不了的，乡镇卫生院也干不了。”这样一来，乡镇卫生院就没有了存在的理由，于是，差不多也在那个时候，乡镇卫生院一窝蜂地转制成了私人所有的乡村医生。
　　
　　十年前，非典发生，政府突然发现，乡镇医院转制之后，乡村的公共卫生和预防这一块没有人干了。于是再改革，或者把转制后的乡村医院再买回来，或者化钱买服务，让乡村医生干这事。这可真够折腾的。
　　
　　医院的形式折腾来折腾去还好说，最大的问题，全国几乎所有的医院都是差额拨款的事业单位，财政拨的钱有限，医院只好一切向钱看，挣钱放到头等重要的大事。你说现在的医院院长会把提高医院水平放在第一位吗？他要强调提高医疗水平，目的还在于能够依靠水平的提高，吸引更多的病人来医院“消费“，而不是”为人民服务“。于是随着经济的发展，看病也越来越贵。对于收入本来就不多且不稳定的农民来说，生一场病，很可能意味着重新致贫。
　　
　　于是国家从十年前开始试点，重新推出农村合作医疗制度。这回推出的是互助共济的基金形式，记得开始推行的头几年，向农民收钱很难，因为农民不相信这一制度会对自己带来好处。当时可以补助的形式就是住院看病报销一部分费用。年轻的认为自己不可能住院，这钱白扔了；年纪大的缴费也不是一笔小负担。当时政府采取了压指标的形式，有比较富裕一点的村，由村里统一支付人个应承担的部分，总算度过了头两年的试行期。
　　
　　几年实行下来，农民感觉到了这制度的好处，收钱变得容易了，可接下来的问题出现了，因为门诊的报销费用有额度限制，而住院的报销比例高，农民清醒过来了，很自然的会从制度中寻找漏洞，如果门诊看病的费用高了，他们就主动提出要求住院。这么一来，这一块的总体支出自然就放大了。加上奉化除了几家公立医院外，还有几家纳入了医疗保险报销范围的私立医院。全市的医院病床很富裕，空着也是空着，既然人家自己主动要求住院，医院何不做个人情，于是，住院的人数跟隔壁几个县市比较，我们更多了。农村合作医疗统筹的费用，从去年开始就出现翻红，今年更甚，今后估计也少不了。这翻红的缺口，得由财政来填补。于是，基金出现了问题。
　　
　　于是，我们去调研，分析了问题，指出了原因，也提出了对策。开会时，调研报告读完后，大家议论纷纷。有人主张要对医院院长实行考核，有人说要规定每个病种的医疗费用最高支出标准，有人主张压低住院报销比例，还有主张提高医院统筹标准，等等不一而足。
　　
　　我听了觉得好笑：要说这世上的事情复杂，最复杂的还是人本身的问题。这新农合制度，据说是国务院的顶层设计，要解决的问题是，主要是农民的大病致贫问题。制度的设计本意没错，应该对支出大的病人给予补助。问题是到了实际操作时，家农全的参与方，谁都会算一笔对自己有利的帐。趋利避害是自然人的本性，追求利益最大化是经济人的本能。病人当然想得到最好的服务，自己又能尽量减少费用支出；医院当然是想通过服务获取最大利益。而当参与的第三方又是公家的，找不着实际负责者，前两者就很容易合作起来，厭着一个方向努力。这医疗支出不大才怪！
　　
　　而考核也好，单病种费用控制也好，在实际操作中，几乎是不可能完成的任务。生病是人的复杂的生理过程，你要再健康，医生找个有并发症的借口，也不是一件太难的事情，更何况，实际上没有一个人是十全十美的完全健康。管着一个合作医疗基金的，最多几十个人吧，你管得了医院的数千张病床和几十万参加合作医疗的缴费对象？况且，这些人都变着法子指望着从你的兜里掏钱呢。
　　
　　我觉着大家的议论好笑，于是一边听一边与同桌说其他事，会议主持人大概注意到了我的心不在焉，等到前一个人说完，突然点名要我讲几句。我一愣，心想我本啥也不想讲，也没啥准备，这个时候要说不讲，更显得我开小差了，于是硬着头皮讲：
　　
　　想当年，新农合刚实行时，大家都很高兴，因为出一点小钱，就有可能得到比较大的保障，事实上，我的亲戚中，确实也有不少受益了，可运作这几年下来，这么快，基金就出问题了。要说对医院的费用支出控制，实际上很难，我们当年也动过脑筋，采取一些办法，其中实行过一个医院总费用什么控制的制度，也是上级的“顶层设计“。为了推行这制度，我曾经跟当时的卫生局长吵过架，扔过电话筒，因为他认为这是不可能做的事。事实也证明他是对的，因为这制度实际上从来没有真正执行过。这些年来，我们采取了多少办法，可又有那个办法和缸，让医院的医疗费用水平真降下来过？造成新农合基金困难的最主要关键在于制度设计不合理。但这制度又是上面顶层设计的，要改变不大可能，所以只能考虑一点：是不是可以提高门诊报销的比例，消除掉一部分病人的住院欲望，降低一部分人的医疗费用支出。至于基金的缺口嘛，现在也不可能一下子向农民收得过高，没，那就只能由财政来买单了。
　　
　　有主管过的医疗卫生的领导说，医疗问题是世界性难题，没有一个国家是解决得好的，没有一个制度是完善的。看来，我的想法没有错，既然是糊涂帐，只能糊涂着算。在一个一切向钱看，诚信全员普通缺失、道德全员低下，以遵守规则为无能，钻漏洞为光荣的时代，又能怎么样？