一笔糊涂帐

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  有时候,我们一天到晚算的都是糊涂帐,绕来绕去,不着头脑。
  
  那天,审议一个议题,有关于新型农村合作医疗的。
  
  根据官方的解释,新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
  
  我国农村在六十年代就有了合作医疗制度,当时的普遍做法是,每个生产大队设一个合作医疗室,政府培训一个半脱产的乡村医生,当时叫赤脚医生,负责为大队社员医治一些常见的小病小痛,社员个人不出钱或出很少的一点钱。对几千年来一向缺医少药的农民来说,这个很低层次的医疗保障,解决了农民迫切需要解决的最低需求医疗问题。这一制度,当年可是在国际上被公认为奇迹。
  
  农村改革之后,虽然名义上我们的农村经济还是集体所有、农民承包,统分结合的双层经营体制,但村集体实际上大多成了空壳,再也无力负担医疗支出,实行了多年的农村合作医疗制度,几乎一夜间土崩瓦解。农民的看病难问题重新抬头,特别是1990年代中期之后,大批农民向集镇转移,许多乡村卫生院的医疗水平和服务功能锐减。当年我的工作与卫生搭点边,我们总结了两句话,叫做“乡镇卫生院能干的事,乡村个体医生也能干;乡村个体医生干不了的,乡镇卫生院也干不了。”这样一来,乡镇卫生院就没有了存在的理由,于是,差不多也在那个时候,乡镇卫生院一窝蜂地转制成了私人所有的乡村医生。
  
  十年前,非典发生,政府突然发现,乡镇医院转制之后,乡村的公共卫生和预防这一块没有人干了。于是再改革,或者把转制后的乡村医院再买回来,或者化钱买服务,让乡村医生干这事。这可真够折腾的。
  
  医院的形式折腾来折腾去还好说,最大的问题,全国几乎所有的医院都是差额拨款的事业单位,财政拨的钱有限,医院只好一切向钱看,挣钱放到头等重要的大事。你说现在的医院院长会把提高医院水平放在第一位吗?他要强调提高医疗水平,目的还在于能够依靠水平的提高,吸引更多的病人来医院“消费“,而不是”为人民服务“。于是随着经济的发展,看病也越来越贵。对于收入本来就不多且不稳定的农民来说,生一场病,很可能意味着重新致贫。
  
  于是国家从十年前开始试点,重新推出农村合作医疗制度。这回推出的是互助共济的基金形式,记得开始推行的头几年,向农民收钱很难,因为农民不相信这一制度会对自己带来好处。当时可以补助的形式就是住院看病报销一部分费用。年轻的认为自己不可能住院,这钱白扔了;年纪大的缴费也不是一笔小负担。当时政府采取了压指标的形式,有比较富裕一点的村,由村里统一支付人个应承担的部分,总算度过了头两年的试行期。
  
  几年实行下来,农民感觉到了这制度的好处,收钱变得容易了,可接下来的问题出现了,因为门诊的报销费用有额度限制,而住院的报销比例高,农民清醒过来了,很自然的会从制度中寻找漏洞,如果门诊看病的费用高了,他们就主动提出要求住院。这么一来,这一块的总体支出自然就放大了。加上奉化除了几家公立医院外,还有几家纳入了医疗保险报销范围的私立医院。全市的医院病床很富裕,空着也是空着,既然人家自己主动要求住院,医院何不做个人情,于是,住院的人数跟隔壁几个县市比较,我们更多了。农村合作医疗统筹的费用,从去年开始就出现翻红,今年更甚,今后估计也少不了。这翻红的缺口,得由财政来填补。于是,基金出现了问题。
  
  于是,我们去调研,分析了问题,指出了原因,也提出了对策。开会时,调研报告读完后,大家议论纷纷。有人主张要对医院院长实行考核,有人说要规定每个病种的医疗费用最高支出标准,有人主张压低住院报销比例,还有主张提高医院统筹标准,等等不一而足。
  
  我听了觉得好笑:要说这世上的事情复杂,最复杂的还是人本身的问题。这新农合制度,据说是国务院的顶层设计,要解决的问题是,主要是农民的大病致贫问题。制度的设计本意没错,应该对支出大的病人给予补助。问题是到了实际操作时,家农全的参与方,谁都会算一笔对自己有利的帐。趋利避害是自然人的本性,追求利益最大化是经济人的本能。病人当然想得到最好的服务,自己又能尽量减少费用支出;医院当然是想通过服务获取最大利益。而当参与的第三方又是公家的,找不着实际负责者,前两者就很容易合作起来,厭着一个方向努力。这医疗支出不大才怪!
  
  而考核也好,单病种费用控制也好,在实际操作中,几乎是不可能完成的任务。生病是人的复杂的生理过程,你要再健康,医生找个有并发症的借口,也不是一件太难的事情,更何况,实际上没有一个人是十全十美的完全健康。管着一个合作医疗基金的,最多几十个人吧,你管得了医院的数千张病床和几十万参加合作医疗的缴费对象?况且,这些人都变着法子指望着从你的兜里掏钱呢。
  
  我觉着大家的议论好笑,于是一边听一边与同桌说其他事,会议主持人大概注意到了我的心不在焉,等到前一个人说完,突然点名要我讲几句。我一愣,心想我本啥也不想讲,也没啥准备,这个时候要说不讲,更显得我开小差了,于是硬着头皮讲:
  
  想当年,新农合刚实行时,大家都很高兴,因为出一点小钱,就有可能得到比较大的保障,事实上,我的亲戚中,确实也有不少受益了,可运作这几年下来,这么快,基金就出问题了。要说对医院的费用支出控制,实际上很难,我们当年也动过脑筋,采取一些办法,其中实行过一个医院总费用什么控制的制度,也是上级的“顶层设计“。为了推行这制度,我曾经跟当时的卫生局长吵过架,扔过电话筒,因为他认为这是不可能做的事。事实也证明他是对的,因为这制度实际上从来没有真正执行过。这些年来,我们采取了多少办法,可又有那个办法和缸,让医院的医疗费用水平真降下来过?造成新农合基金困难的最主要关键在于制度设计不合理。但这制度又是上面顶层设计的,要改变不大可能,所以只能考虑一点:是不是可以提高门诊报销的比例,消除掉一部分病人的住院欲望,降低一部分人的医疗费用支出。至于基金的缺口嘛,现在也不可能一下子向农民收得过高,没,那就只能由财政来买单了。
  
  有主管过的医疗卫生的领导说,医疗问题是世界性难题,没有一个国家是解决得好的,没有一个制度是完善的。看来,我的想法没有错,既然是糊涂帐,只能糊涂着算。在一个一切向钱看,诚信全员普通缺失、道德全员低下,以遵守规则为无能,钻漏洞为光荣的时代,又能怎么样?
  
  

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